Verzoek tot inschrijving

---

LET OP! Onderstaand formulier is alleen voor mensen die nog géén huisarts in Delft of Den Hoorn hebben én binnen een straal van een kilometer van de praktijk wonen. Heeft u al wel een huisarts in Delft of Den Hoorn of woont u buiten een straal van een kilometer van de praktijk? Dan nemen we uw verzoek helaas niet in behandeling. Kijk voor praktijken die u wellicht kunnen inschrijven op www.huisartsinfo.nl. Nadat wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen we binnen enkele werkdagen telefonisch of per e-mail contact met u op. Houdt u er rekening mee dat dit een verzoek tot inschrijving is en u na het invullen van onderstaand formulier nog niet daadwerkelijk ingeschreven bent.