Verzoek tot inschrijving

---

LET OP! Onderstaand formulier is alleen voor mensen die nog géén huisarts in Delft of Den Hoorn hebben en binnen een straal van een kilometer van de praktijk wonen. Heeft u al wel een huisarts in Delft of Den Hoorn of woont u buiten een straal van een kilometer van de praktijk? Dan nemen we uw verzoek helaas niet in behandeling. Nadat wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen we binnen enkele werkdagen telefonisch of per e-mail contact met u op. Houdt u er rekening mee dat een inschrijving in verband met het opvragen van uw medisch dossier enige tijd kost en u niet direct op het spreekuur kan komen.